お名前 |
フリガナ |
生年月日(西暦) |
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男/女 |
年 月 日 |
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18歳未満の方は保護者の署名と印鑑が必要です |
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印 |
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ご連絡先 |
〒 住所 |
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電話番号 |
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携帯電話番号 |
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FAX番号 |
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電子メールアドレス 携帯 |
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ご職業 |
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学生の方は学校名と学年をご記入下さい 年 月現在 |
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当てはまる項目にチェックを入れて下さい。 □初めてのお申込み □国際音楽協会会員 |
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どちらで今回の募集をお知りになりましたか? □チラシ広告を見て□新聞を見て□国際音楽協会のホームページ□お知り合いの方からの御紹介(どなたかご記入下さい ) |
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申込教室 |
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教室名 初級 中級 |
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教室名 初級 中級 |
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個人レッスンの場合 教室名( ) 時 開始 |
受講申込書
個人情報の取り扱いについて:登録頂いた個人情報は緊急時の連絡などのみに使用し、慎重に管理致しますので御安心下さい。
※ FAXのお送り先 (078)392-2811 国際音楽協会